N.H.S.B./LOSH nummer:

Geboorte datum:

Geslacht:
Reu
Teef

Naam fokker:

Naam vader:

Naam moeder:

Eigenaar:

Mede-eigenaar:

Straat:
 

Postcode en woonplaats:
 

Telefoonnummer:
 

Bank/gironummer:
 

Betaald door:
 

Emailadres:
 

Inschrijven in klasse:
Miniklasse (pups van 7 week tot 3 maanden)
Klasse voor gecastreerde reuen
Klasse voor Tollers met diskwalificerende fouten

Betalingen:

Inschijfgeld       €22,50

Eventuele bijdrage prijzengeld

Totaal:

Het inschrijfgeld moet gelijk met het inschrijfformulier worden overgemaakt vóór 17 mei 2010
aan I. Rovers ABN AMRO 447 297 198 te Wouw. ( IBAN: NL24 ABNA 0447 2971 98 - BIC: ABNANL2A )

Inzender verklaart, dat voor zover hem bekend is, de door hem ingeschreven hond gedurende het laatst verlopen tijdvak van 12 weken niet heeft verkeerd in omstandigheden, waardoor gevaar voor besmetting, hondenziekten of enige andere ziekte van besmettelijk karakter, in het bijzonder te vrezen valt. Hij verklaart voorts, de hond niet te zullen inzenden, indien de aangegeven omstandigheden zich vóór het Tollerfestival nog mochten voordoen.

Inzender verklaart, dat hij door het inzenden van dit formulier zich verplicht het inschrijfgeld te voldoen.

Ja, ik heb de bovenstaande gegevens gecontroleerd op typfouten. De gegevens zijn correct en kunnen worden overgenomen voor de catalogus

Terug